Fracturas de tibia y perone

 

Tratamiento y Rehabilitación.

La tibia o hueso de la canilla es el más largo, el medial y el que soporta el peso de los dos huesos de la pierna. La tibia se articula por su extremo proximal con el fémur y con el peroné y por su extremo distal con el peroné y con el astrágalo del tobillo. La tibia y el peroné están unidos por una membrana interósea.

El extremo proximal lateral de la tibia presenta un cóndilo medial y un cóndilo lateral. Estos se articulan con los cóndilos del fémur para formar articulación tibia femoral (de la rodilla). La superficie inferior del cóndilo lateral se articula con la cabeza del peroné. Los cóndilos levemente cóncavos se encuentran separados por una proyección ascendente, la eminencia intercondilea .La tuberosidad tibial en el borde anterior es el sitio de inserción del ligamento rotuliano. La tuberosidad tibial se continua hacia abajo a través de un borde afilado, que puede sentirse por debajo de la piel, denominado borde (o cresta) anterior, también conocido como espinilla o canilla.

La superficie medial del extremo distal de la tibia presenta el maléolo interno. Este se articula con el astrágalo en el tobillo y juntos forman una prominencia que puede palparse en a cara medial del tobillo. La escotadura peroneal  se articula con el extremo distal. De todos los huesos largos del cuerpo, la tibia es el que se fractura con mayor reiteración y, además es el que presenta con mayor frecuencia fractura expuesta.

El peroné es paralelo y lateral a la tibia, pero es considerablemente más pequeño. La cabeza del peroné, su extremo proximal, se articula con la superficie inferior del cóndilo lateral de la tibia por debajo del nivel de la rodilla, formando la articulación tibioperonea proximal. El extremo distal presenta forma de punta de flecha y presenta una proyección llamada maléolo externo que se articula con el astrágalo del tobillo. Como se ha dicho anteriormente, el peroné también se articula con la escotadura peroneal de a tibia, formando la articulación tibioperonea distal.

La tibia es superficial en toda su longitud. Las fracturas de la tibia con frecuencia se complican con heridas en la piel convirtiéndose en fracturas expuestas.

Debido a que la tibia es superficial, es extremadamente fácil efectuar una cirugía y fijación con placa de la fractura. Desafortunadamente, aunque la piel parezca intacta, puede haber daños no visibles. El desprendimiento de la piel y la infección ocurren con demasiada frecuencia después de tal operación.

Una fuerza de torsión produce una fractura en espiral de la tibia. Esta es una fractura de baja energía, tales como las que ocurren a consecuencia de accidente en esquí. Hay relativamente poco daño al tejido blando. La violencia directa y las fuerzas de flexión producen fracturas de alta energía con un daño relativamente severo a la piel y tejidos blandos. Los fragmentos de hueso se ven gravemente afectados y una mayor porción de hueso pierde su irrigación. La ocurrencia de retardo en consolidación y seudoartrosis es frecuente con este tipo de fracturas.

La arteria poplítea se bifurca en las arterias tibiales anterior y posterior en el extremo superior de la membrana interósea. En este lugar la arteria esta fija y puede sufrir daño debido a una fractura desplazada del tercio superior de la tibia.

La parte inferior de la pierna se encierra n la fascia profunda. Esta encierra cuatro compartimientos fasciales bien definidos y localizados. Estos son:

• Compartimiento tibial anterior.
• Compartimiento Peroneo (lateralmente).
• Compartimiento posterior superficial.
• Compartimiento posterior profundo.

Estos compartimientos pueden permanecer intactos cuando hay fractura de la tibia. Los músculos profundos sufren daño y sangran provocando un aumento de presión en el compartimiento cerrado. El resultado es una estasis venosa y posteriormente una insuficiencia de la irrigación sanguínea. Finalmente el musculo en el compartimiento muere y la masa necrótica es reemplazada por tejido fibroso, resultando una contractura.

El paciente se queja de dolor severo y presenta una pierna muy aumentada de volumen. En forma asociada  hay sensación de hormigueo y parestesias. Sin embargo los pulsos periféricos pueden estar presentes hasta una etapa posterior. El retorno capilar y la coloración de la piel sobre el pie pueden permanecer normales.

Si se sospecha esta condición, se debe llevar a cabo una cirugía conocida como fasciotomia para liberar los comportamientos afectados.

Estas fracturas transversas, oblicuas o conminutas son principalmente de alta energía, resultando de una fuerza violenta considerable. A menudo se asocian con otras lesiones generales en asociación puede haber una fractura del fémur ipsilateral.

Complicaciones.

1. Fractura expuesta. Estas, con frecuencia son lesiones múltiples. A menudo la piel se ve intacta, pero con grave contusión. Este tipo de daño a la piel se observan en lesiones por aplastamiento.

 

2. Deformidad. Esta consiste en ambulación como resultado de una reducción imperfecta. La alineación de la fractura debe ser casi perfecta en la vista. En la vista lateral una angulación de 10° es aceptable.

 

3. Ocurre también una deformidad por rotación. El punto medio inguinal, la rótula, el dedo gordo deben formar una línea recta.

 

4. Como resultado de una fractura conminuta, es posible que ocurra un acortamiento. Siendo este de un centímetro, se considera dentro de lo aceptable.

 

5. Retardo de consolidación y seudoartrosis.

 

Estas complicaciones ocurren como resultado de alta energía. El tiempo normal para la unión es de 13 semanas, pero la fractura de cualquier paciente particular puede llevarse 20 semanas en consolidar.

Tratamiento.

Primeros auxilios.

Estas fracturas pueden inmovilizarse en forma adecuada en una férula inflable. Si no se dispone de ella se puede usar una férula de Angulo recto. Otras lesiones severas pueden provocar un choque hipovolémico, lo que requiere un tratamiento de emergencia.

Tratamiento inicial.

Reducción mediante manipulación e inmovilización en molde de yeso para pierna. Las fracturas expuestas deberán operarse en esta temprana etapa. Un clavo a través del calcáneo puede estabilizar el fragmento distal y puede ser incorporado al yeso. Después de la inmovilización con el molde de yeso para pierna largo, el yeso y el acojinamiento o almohadillado subyacente deben cortarse en toda su longitud para que pueda aflojarse fácilmente si hay un aumento de volumen excesivo.

Si no se puede reducir y mantener la fractura en yeso, se deberá insertar un clavo en el calcáneo y aplicar tracción. Cuando la condición del paciente se ha estabilizado se procederá a fijar con placa la fractura. Si se trata de una fractura conminuta se puede aplicar un injerto esponjoso al mismo tiempo.

Si hay un daño extenso a la piel o perdida de ella, la fractura de la tibia se mantiene en algún tipo de aparato de fijación externa. Este puede proporcionar una fijación rígida. Después de esto se puede proceder con el desbridamiento de la herida y con los injertos de piel sin perturbar la fractura.

Tratamiento definitivo.

El método más efectivo de tratar fracturas de tibia y peroné es utilizando un yeso hasta arriba de la rodilla hasta que se dé la consolidación. Cuando la fractura ha logrado bastante estabilidad, se puede aplicar un yeso con apoyo en la rótula y comenzar con el soporte de peso y movilización de la rodilla.

            La cirugía en una fractura de la tibia se indica cuando hay:

1. Lesiones expuestas: no se emplea la fijación interna al considerarse los riesgos de infección.
2. Fractura doble de la tibia: La mejor forma de controlar este tipo de fractura probablemente sea la fijación con un clavo intramedular.
3. Fijación de fracturas del fémur y tibia en el mismo lado.
4. Fracturas inestables que no pueden estabilizarse con métodos cerrados.
5. La amputación desde debajo de la rodilla puede ser necesaria cuando hay graves daños al miembro inferior.

Estas son lesiones por violencia directa bastante comunes. Pueden ser consecuencia de lesiones en el futbol después de una patada directa sobre la espinilla.

Las fracturas con frecuencia son no desplazadas. Si son desplazadas, la reducción por métodos cerrados puede resultar difícil, ya que el peroné intacto actúa como una férula.

Las fracturas aisladas de la tibia pueden complicarse con un síndrome de compartimiento cerrado.  Se puede inmovilizar con un yeso desde arriba de la rodilla durante trece semana hasta que ocurra la consolidación. Después de cuatro semanas se puede aplicar un yeso de apoyo en la rótula, para permitir movimientos de la rodilla.

            Una fractura desplazada puede ser difícil de reducir, indicándose entonces una reducción abierta y fijación con placa.

Estas fracturas son resultado de una violencia de torsión como ocurre en la mayoría de las lesiones en la práctica del esquí.

El paciente presenta una fractura clínicamente obvia. La parte inferior de la pierna descansa en rotación externa si la fractura es desplazada. Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con un yeso hasta arriba de la rodilla.

Las fracturas desplazadas requieren reducción bajo anestesia general y de la aplicación de un yeso arriba de la rodilla. El paciente debe permanecer hospitalizado durante dos o tres días.

Entonces podrá movilizarse sin apoyar peso con muletas durante cuatro semanas, después de las cuales podrá apoyar el peso con su yeso.

La consolidación ocurre por lo general en tres meses. Estas fracturas en espiral consolidan sin problema, la única complicación que se pueda presentar es la deformidad debido a una reducción inadecuada.

Estas no son comunes, pero representan lesiones severas. La arteria poplítea puede sufrir daño como consecuencia de fracturas desplazadas en la región de su bifurcación.

El tratamiento es parecido al de otras fracturas de la tibia. Las fracturas, por lo general pueden reducirse en forma adecuada por manipulación  y se estabilizan en forma aceptable con yeso.

Estas fracturas pueden tener una extensión hacia la articulación del tobillo. Pueden verse complicadas por la rigidez del tobillo. El control de los fragmentos puede resultar difícil por medios cerrados siendo a menudo necesarias una reducción abierta y una fijación con placa y tornillos.

Estas ocurren con frecuencia. Sin embargo, se deberá excluir una lesión del tobillo distalmente a la lesión. Una fractura del cuello del peroné puede asociarse con una lesión al nervio peroneal produciendo un pie péndulo. Las lesiones no son complicadas, pueden tratarse con un vendaje de soporte, aplicaciones locales y ejercicios. Muchos pacientes se sienten más cómodos en un yeso por debajo de la rodilla para caminar, durante tres semanas.

Las fracturas del platillo tibial afectan a la parte proximal o metáfisis de la tibia y frecuentemente a la superficie articular. Se divide en seis grupos según Schatzker.

1. Tipo I es una cuña o hendidura del platillo tibial lateral.

 

 

2. Tipo II es una depresión separada del platillo lateral que produce una lesión articular.

 

Fractura tipo II del platillo tibial, una fractura que combina la separación y depresión del platillo tibial lateral, donde una porción de la superficie articular está deprimida.

3. Tipo III es la depresión franca del platillo lateral que también afecta a la superficie articular.

 

4. Tipo IV es la depresión separada del platillo tibial medial que puede afectar a la eminencia intercondilea y se asocia con lesión de los ligamentos cruzados. Generalmente se asocia con lesión de la superficie articular.

 

5. Tipo V fractura bicondilea que afecta a ambos platillos. Se conoce como la fractura en Y invertida y generalmente se asocia con lesión de la superficie articular.

 

6. Tipo VI es la fractura de la unión diafiso-metafisaria proximal tibial.

 

Mecanismos de Lesión.

Las fracturas del platillo tibial son el resultado de fuerzas mediales directas, que producen una deformidad en valgo (clásica fractura de parachoques). También puede ser debidas a fuerzas laterales directas lo que produce una deformidad en varo y por fuerzas de compresión axial o la combinación de fuerzas axiales con cualquier fuerza directa medial o lateral.

Objetivos del tratamiento.

Objetivos ortopédicos.

• Alineamiento

 

Cualquier fractura con más de 4mm de depresión, que se deja sin reducir, se puede asociar a una deformidad en varo o valgo importante e inestabilidad así como aumento del riesgo de cambios degenerativos. Por ello se tratan habitualmente con reducción y fijación interna.

 

• Estabilidad

Se consigue cuando se restaura la congruencia del hueso y se realiza la fijación rígida con material de osteosíntesis.

Objetivos de rehabilitación.

• Amplitud de movimiento

 

Restablecer el rango de movilidad de la rodilla tan pronto como sea posible, para limitar la incapacidad funcional. Restablecer y mantener el rango de movilidad completo del tobillo y la cadera.

 

• Fuerza muscular

Mejorar y restablecer la fuerza de:

• Cuádriceps
• Recto femoral
• Tendón de la pata de ganso
• Gemelos

 

• Objetivos funcionales

 

Normalizar la marcha y restablecer la estabilidad de la rodilla durante la fase de apoyo.

Tiempo previsto de rehabilitación.

            Catorce a 20 semanas.

Métodos de tratamiento.

Ortesis en bisagra.

• Su biomecánica es sistema de distribución de cargas.
• su forma de consolidación ósea es secundario.

Indicaciones: este es el tratamiento de elección para las fracturas del latillo tibial lateral con o sin mínimo desplazamiento, así como las fracturas y con depresión del platillo lateral con mínimo o menos de 3mm de depresión de la superficie articular. Estos dispositivos se pueden considerar como tratamiento definitivo solo si la inestabilidad en valgo o varo no excede de 10° y si no hay fractura en cuña posterior. Además las Ortesis en bisagra se pueden usar para el tratamiento definitivo en el manejo de fracturas conminutas severas o en pacientes que no son buenos candidatos a la cirugía. Después de la mayoría de las reducciones abiertas con fijación interna, se coloca una Ortesis con bisagra externa en el lado lesionado mientras se produce la consolidación ósea.

 

Reducción abierta y fijación interna.

• Biomecánica: dispositivos de protección de carga
• Su mecanismo de consolidación ósea es primario, a menos de que no se produzca una fijación sólida, en cuyo caso se produce también una consolidación secundaria.

Indicaciones: para fracturas con marcado desplazamiento o más de 3mm de depresión articular, fracturas asociadas con más de 10° de valgo o varo, fracturas con cuña posterior, fracturas asociadas con la afectación de menisco y fracturas que afectan al platillo medial, la fijación interna es necesaria para restablecer la superficie articular y posibilitar la reparación o reposición del menisco. La técnica de reconstrucción articular generalmente consiste en el uso de injertos óseos en el hueso metafisario y la colocación de placas de contrafuerte o tornillos largos para mantener la reducción.

Fijación externa.

• Biomecánica: sistema de protección de carga.
• El mecanismo de consolidación ósea es primario a menos que no se consiga una fijación solida del hueso, en cuyo caso también es secundario.

Indicaciones: es temporal, se coloca a través de la rodilla e impide el movimiento de la misma. Una vez que se haya producido la consolidación de los tejidos blandos, se pueden realizar injertos de piel o colgajos y colocar un fijador interno, o el fijador externo se puede reemplazar por una Ortesis en bisagra.

Consideraciones especiales de la fractura.

• Edad
• Localización
• Lesión anatómica

Lesiones asociadas.

 

Cuando la fractura es del platillo lateral se asocian frecuentemente con la lesión del ligamento colateral medial o el ligamento cruzado anterior.

Las fracturas del platillo medial se asocian frecuentemente con lesiones complejas de ligamento lateral colateral, cruzados, nervio peroneo y también puede producirse una lesión de la arteria popitlea, también se asocian con luxaciones de la rodilla ya que son más inestables.

            Todas las fracturas de platillo tibial se deben evaluar cuidadosamente por el posible desarrollo de síndrome compartimental. Cuanta más energía se absorbe durante el traumatismo, mayor es la lesión de partes blandas.

Inmediato a una semana.

	Vendaje con yeso	Reducción abierta y fijación interna	Fijador externo
Estabilidad	Ninguna	Ninguna	Ninguna
Ortopédico	Ajustar el yeso a la articulación metacarpo falángica  para permitir la flexión dorsal y plantar de los dedos. Elevar la extremidad para disminuir el edema.	Realizar cuidados de la cicatriz o de las heridas abiertas.	Evaluar la entrada de las agujas y las heridas abiertas.
Rehabilitación	Se permite flexión/extensión activa y pasiva de la rodilla de 40°a 60° De flexión mientras se protege a la rodilla del estrés en varo y valgo.	Igual que en el vendaje con yeso	Si el fijador es hibrido, el tratamiento sigue las instrucciones anteriores. Si el fijador cruza la rodilla, no se permite el movimiento.

 

Dos semanas.

	Vendaje con yeso			Reducción abierta y fijación interna	Fijador externo
Estabilidad	Ninguna a mínima.			Ninguna a mínima	Ninguno a mínimo
Ortopédico	Ajustar el yeso y continuar con la elevación para evitar el edema		Retirar las suturas y continuar con los cuidados de la herida. Si el paciente tiene un yeso realizar las instrucciones de la columna anterior.		Evaluar el punto de entrada de los alambres y seguir con los cuidados de las heridas abiertas.
Rehabilitación	Se permite flexión/extensión activa y pasiva de la rodilla con al menos 90° de flexión. No se prescriben ejercicios de fuerza. Continuar con los movimientos activos y pasivos de la cadera y el tobillo.	Igual que con el yeso.			Si el fijador es hibrido se siguen las instrucciones del vendaje con yeso. Si el fijador cruza la rodilla, no se permite la movilidad.

 

Cuatro a seis semanas.

	Vendaje con yeso	Reducción abierta y fijación interna	Fijador externo
Estabilidad	Parcialmente estable	Parcialmente estable	Parcialmente estable
Ortopédico	Ajustar el yeso y repararlo si fuera necesario. Ajustar el vendaje para permitir el movimiento	Evaluar la herida en busca de signos de infección.	Evaluar la herida y los sitios de entrada de los alambres en busca de signos de infección
Rehabilitación	Movimientos activos y pasivos de la rodilla de al menos 90° de flexión, y continuar con movimiento activo y pasivos de cadera y tobillo	Igual que en el de vendaje con yeso	Igual que en el de vendaje con yeso

 

Ocho a doce semanas.

	Vendaje con yeso	Reducción abierta y fijación interna	Fijador externo
Estabilidad	Estable	Estable	Estable
Ortopédico	Si hay callo adecuado y no hay inestabilidad se retira el vendaje. El paciente puede necesitar de a retirada del inmovilizador o la Ortesis en bisagra solo mientras camina.	Igual que en el vendaje con yeso.	Igual que en el vendaje con yeso.
Rehabilitación	Movimientos activos, activos-asistidos de flexión/extensión de la rodilla al menos 90° de flexión. Ejercicios suaves de resistencia del cuádriceps, tendón de la pata de ganso, cadera y tobillo. Actividades con carga de peso en la semana 12 sin dispositivos de ayuda.	Igual que en el vendaje con yeso.	Igual que en el vendaje con yeso.

 

Doce a dieciséis semanas.

	Vendaje con yeso	Reducción abierta y fijación interna	Fijador externo
Estabilidad	Estable	Estable	estable
Ortopédico	Carga peso según tolerancia, inicialmente con la Ortesis cerrada, pero progresando de 0° a 90° de flexión de la Ortesis.	Igual que en el de vendaje con yeso	Igual que en el de vendaje con yeso
Rehabilitación	Movimientos completos activos, activos asistidos y pasivos de la rodilla. Ejercicios de resistencia pasiva de la cadera, tobillo y rodilla. Carga según a tolerancia.	Igual que en el de vendaje con yeso	Igual que en el de vendaje con yeso

Son fracturas diafisiarias de la tibia que no afectan a la articulación o las regiones metafisiarias.

 

Mecanismos de Lesión.

Los traumatismos de alta energía por impacto producen fracturas transversales o conminutas, que frecuentemente son abiertas. Los traumatismos de baja energía indirectos por mecanismo de torsión con el pie fijo en el suelo o la caída desde una altura baja pueden producir una fractura en espiral u oblicua.

Objetivos del tratamiento.

Objetivos ortopédicos.

• Alineamiento.

Restablecer la longitud, angulación y rotación y compararla con la extremidad sana. La rotación se puede evaluar mejor comparando la posición del segundo espacio con el tubérculo tibial.

• Estabilidad.

Se consigue mejor con la reducción que restaura la congruencia ósea.

Objetivos de la rehabilitación.

• Rango de movimiento

Restaurar o mantener el rango de movilidad de la rodilla y el tobillo.

• Fuerza muscular

Mejorar la fuerza de los siguientes músculos, que se ven afectados debido a la fractura y la lesión.

• Dorsiflexores:

Tibial anterior

Extensor largo  del primer dedo

Extensor largo de los dedos

 

• Flexores plantares:

Gemelos

Soleo

Flexor de los dedos

Flexor largo del primer dedo

 

• Inversores:

Tibial posterior

Tibial anterior

 

• Eversores:

Peroneo largo y corto

 

• Objetivos funcionales

Normalización de la marcha.

Tiempo previsto para la consolidación ósea.

     De 10 a 12 semanas.

Tiempo previsto de a rehabilitación.

     De 12 a 24 semanas.

Métodos de tratamiento.

Yeso.

• La biomecánica es el sistema de distribución de cargas
• La forma de consolidación ósea es secundaria

Indicaciones: El tratamiento mediante un yeso largo es satisfactorio para las fracturas del eje tibial con conminución mínima que son estables y aceptablemente alineadas una vez que se inmovilizan. Los criterios relativos de estabilidad incluyen el desplazamiento menor de 50% de la anchura de la tibia y el acortamiento menor de 8cm. La alineación debe restaurar la rotación y la angulación en todos los planos con menos de 5° a 10° de la tibia no lesionada.

 

Vástago intramedular.

• Su biomecánica es un sistema distribuidor de la carga si el clavo se entrelaza dinámicamente; y de protección parcial de la carga si el clavo de entrelaza estáticamente.

• La forma de consolidación ósea es secundaria.

Indicaciones: Este tratamiento es el objetivo estándar para las fracturas inestables y segmentarias de tibia o aquellas que no se pueden alinear adecuadamente e inmovilizar por medios no quirúrgicos. Este permite la movilización precoz del paciente así como la movilidad precoz de la rodilla. La colocación de clavos entrelazados proximales y distales a la fractura es necesaria en las fracturas inestables con fragmentos en mariposa o conminución severa. Produce una fijación estable y previene el acortamiento y pérdida de la alineación rotacional. Las fracturas transversas y aquellas con conminución mínima se pueden dejar sin fijar en uno de los extremos. Esto produce una fijación dinámica y permite la compresión entre los fragmentos cuando se carga peso, y esto estimula la consolidación.

Fijador externo.

 

• Su biomecánica es un sistema de distribución de carga.
• La forma de consolidación ósea va a ser secundaria.

Indicaciones: se usa en las fracturas abiertas con perdida ósea significativa o conminución, así como contaminadas. Se utiliza junto con un desbridamiento quirúrgico e irrigación pursatil. Este tipo de tratamiento se considera provisional hasta que se realiza una cobertura de tejidos blandos mediante injertos de piel. El vástago intramedular generalmente es la forma definitiva de tratamiento.

Reducción abierta y fijación interna con placas.

• Biomecánica es sistema de distribución de carga.
• La forma de consolidación ósea es primaria.

Indicaciones: requiere de una afectación de los tejidos blandos para la fijación, así como un importante decorticacion de periostio. Por estas razones, la reducción abierta y la fijación interna se limitan a las fracturas del eje tibial; ocasionalmente se realiza en fracturas con fragmentos separados con injerto de hueso. Este tratamiento ya no se trata más extensamente en esta sección.

 

Consideraciones especiales de la fractura.

• Patrón de fractura
• Extensión de las lesiones de los tejidos blandos

El mayor aporte sanguíneo del eje de la tibia lo proporciona la rama de la arteria tibial posterior que penetra posterolateralmente.

Las lesiones cerradas con fractura estable, pueden permitir la carga de peso y consolidan más rápidamente.

Las fracturas en espiral producen menos daño en el periostio transversalmente.Por lo tanto, las fracturas en espiral consolidan más rápidamente.

Las fracturas abiertas tienen mayor lesión de partes blandas y frecuentemente necesitan más tiempo para la consolidación.

En caso de falta de unión o retraso de la unión, estas fracturas y las que presentan conminución importante necesitan de un injerto óseo para estimular la consolidación ósea.

Lesiones asociadas.

• Síndrome compartimental
• Embolismo
• Lesión de partes blandas

Carga de peso.

Varía según el tipo de fractura, así como el método de fijación. El límite de la carga de peso se debe considerar a las 6 a 8 semanas, hasta que el callo se visualice Radiológicamente.

Inmediato a una semana.

	Yeso	Reducción abierta y fijación interna	Fijador externo
Estabilidad	Ninguna	Ninguna	Ninguna
Ortopédico	Ajustar el yeso a la articulación metatarso falángica para permitir la flexión dorsal y plantar de los dedos. Elevar la extremidad para disminuir el edema.	Realizar curas de la cicatriz o de las heridas abiertas.	Evaluar los clavos y la función de los tendones, así como las heridas abiertas que necesitan curas.
Rehabilitación	Ejercicios isométricos del cuádriceps y de la musculatura de la pantorrilla sin el yeso y flexión activa dorsal y plantar de los dedos.	Ejercicios isométricos de fortalecimiento del cuádriceps y de la musculatura de la pantorrilla así como movimiento de la rodilla y el tobillo y los dedos.	Ejercicios isométricos de fortalecimiento del cuádriceps y de la musculatura de la pantorrilla así como movimiento de la rodilla y el tobillo y los dedos.

 

Dos semanas.

	Yeso	Reducción abierta y fijación interna	Fijador externo
Estabilidad	Ninguna a mínima	Ninguna a mínima	Ninguna a mínima
Ortopédico	Ajustar el yeso y continuar con la elevación de la pierna para disminuir el edema	Retirar las suturas y continuar con la curación de las heridas abiertas	Evaluar los puntos de entrada de los clavos y continuar con las curas de las heridas
Rehabilitación	Continuar con los ejercicios isométricos de cuádriceps y los músculos de la pantorrilla sin el yeso y movimientos activos de los dedos	Rango de movimiento de la rodilla tobillo y dedos. Ejercicios isométricos del cuádriceps y de los músculos de la pantorrilla	Rango de movimiento de la rodilla tobillo y dedos. Ejercicios isométricos del cuádriceps y de los músculos de la pantorrilla

 

Cuatro a seis semanas.

	Yeso	Reducción abierta y fijación interna	Fijador externo
Estabilidad	Parcialmente estable	Parcialmente estable	Parcialmente estable
Ortopédico	Continuar con el yeso largo en la pierna pero en caso necesario se debe retirar, reparar o cambiar.	Considerar la dinamización si hay fisura en la fractura.	Examinar el aparato y todos los tornillos y calvos, y ajustarlos si fuera necesario.
Rehabilitación	Continuar con los ejercicios isométricos los cuádriceps y la musculatura de la pantorrilla y el movimiento de los dedos.	Continuar con el rango de movimientos activos de la rodilla y el tobillo así como de los dedos. Ejercicios isométricos e isotónicos del cuádriceps y de la musculatura del tobillo.	Continuar con el rango de movimientos de la rodilla y el tobillo así como los dedos. Ejercicios isométricos de los cuádriceps y de la musculatura del tobillo.

 

Ocho a doce semanas.

	yeso	Reducción abierta y fijación interna	Fijador externo
Estabilidad	Estable	Estable	Estable
Ortopédico	Retirar el yeso	La mayoría de las fracturas están consolidadas, pero aquellas con una fisura persistente se deben dinamizar con una osteotomía del peroné si este ha consolidado y la tibia tiene una fisura persistente en la fractura.	Retirada de la alambres y fijador.
Rehabilitación	Movimientos activos de la rodilla y el tobillo y gradualmente con los ejercicios de resistencia.	Continuar con movimientos y ejercicios de resistencia de la rodilla y el tobillo	Movimientos activos de la rodilla y tobillo. Ejercicios progresivos de resistencia del cuádriceps y del tobillo.