Fracturas de pie

 

Anatomía

El tarso (tobillo) es la región proximal del pie y está compuesto por los siete huesos tarsianos. Estos incluyen al astrágalo y al calcáneo, en la parte posterior del pie. El calcáneo es el más grande y fuerte de los huesos del pie. Los huesos tarsianos anteriores son el navicular escafoides (forma de bote pequeño), tres huesos cuneiformes (forma de cuña), denominadas cuñas tercera (medial), segunda (intermedia) y primera (lateral), y el hueso cuboides (forma de cubo). Las articulaciones entre los huesos del tarso se denominan intertarsianas. El astrágalo, el más superior de los huesos del tarso, es el único hueso del pie que se articula con la tibia y el peroné. Se articula por un lado con el  maléolo interno de la tibia y por el otro con el maléolo externo del peroné. Estas uniones forman la articulación tibioastragalina (tobillo). Al caminar, el astrágalo transmite aproximadamente la mitad de peso del cuerpo al calcáneo, el resto se distribuye entre los otros huesos del tarso.

El metatarso, la región intermedia del pie, se encuentra conformada por los cinco huesos metatarsianos que se numeran de 1 a 5, de medial a lateral. Como los metacarpianos en la palma de la mano, cada metatarsiano presenta una base proximal, un cuerpo intermedio y una cabeza distal. Los metatarsianos se articulan proximalmente con las tres cuñas y con el hueso cuboides, conformando la articulación tarso metatarsiana.

Distalmente, se articulan con las falanges proximales para formar las articulaciones metatarso falángicas. El primer metatarsiano es más grueso que el resto ya que soporta mayor peso.

Las fracturas de la parte posterior del pie son aquellas que afectan al calcáneo y al astrágalo.

Las fracturas del astrágalo incluyen las fracturas del cuello astragalino, del cuerpo astragalino o de la cabeza astragalina, así como las fracturas osteocondrales y fracturas del tubérculo externo.

Mecanismos de lesión.

Las fracturas del cuerpo y el cuello del astrágalo generalmente se producen por lesiones de alta energía, como son los accidentes de tráfico. Las fracturas de la cabeza y de la cara posterior del astrágalo generalmente se producen por una carga axial. Las fracturas osteocondrales y del tubérculo externo se observan a menudo en los esguinces del tobillo o subastragalinos, y con las fracturas/luxaciones de la articulación subastragalina.

Objetivos del tratamiento.

Objetivos ortopédicos.

• Alineamiento
• Estabilidad

Objetivos de la rehabilitación.

• Amplitud de movimientos.

Restablecer los grados de movilidad del tobillo y el pie en todos los planos.

 

• Fuerza muscular: fortalecer los músculos del pie.

 

Inversores del pie: tibial posterior (invierte y produce la flexión plantar del pie y soporta la articulación astragalonavicular interna).

 

Eversores del pie: Peroneo corto y Peroneo largo.

 

Dorsiflexores del pie: tibial anterior y extensor largo del primer dedo.

 

Flexores plantares del tobillo y el pie: gemelos, soleo, flexor corto de los dedos.

 

Objetivos funcionales.

            Normalizar el patrón de marcha.

Tiempo previsto para la consolidación ósea.

            De seis a diez semanas.

Tiempo previsto de rehabilitación.

            De doce a dieciséis semanas.

Reducción abierta y fijación interna (múltiples tornillos).

Su biomecánica es un sistema de protección de carga con la fijación rígida.

El mecanismo de consolidación ósea es primaria sin formación de callo de fractura.

 

Férula.

            La biomecánica es un sistema de distribución de carga.

            El método de consolidación ósea es secundario, con formación de callo.

Lesiones asociadas.

Puede existir un daño importante de partes blandas secundario a la inflamación. Incluso en las fracturas abiertas, algunos compartimentos aislados pueden inflamarse todavía y necesitan de observación. El paciente debe ser vigilado cuidadosamente para detectar el posible desarrollo de un síndrome compartimental.

Carga de peso.

Las fracturas del astrágalo se colocan inicialmente en un vendaje compresivo grueso o en una férula con el pie elevado, durante 2 a 5 días. Cuando se coloca una férula para caminar, al paciente se le puede permitir la carga del peso de la pierna si la fijación lo tolera. Es muy importante para el paciente, en las fracturas astragalinas, mantener el pie elevado todo el tiempo que sea posible, durante las 3 primeras semanas para mejorar la circulación del astrágalo, con la intención del prevenir una necrosis avascular.

Inmediato a una semana

	Reducción abierta y fijación interna	Férula
Estabilidad	Ninguna	Ninguna
Ortopédico	Recortar la férula hasta las cabezas de los metatarsianos para permitir todos los grados de libertad de la rodilla	Recortar la férula hasta las cabezas de los metatarsianos para permitir todos los grados de libertad de la rodilla
Rehabilitación	Movimientos de las articulaciones metatarso falángicas, interfalangicas y tobillo mientras se tiene un vendaje compresivo a la espera de la colocación de la férula	Movimientos de las articulaciones metatarso falángicas e interfalangicas.

 

Dos semanas

	Reducción abierta y fijación interna	Férula
Estabilidad	Ninguna a mínima	Ninguna a mínima
Ortopédico	Recortar la férula hasta las cabezas de los metatarsianos o cambiarla	Recortar la férula hasta las cabezas de los metatarsianos
Rehabilitación	Movimientos de las articulaciones metatarso falángicas, interfalangicas y rodilla. También mover las articulaciones del tobillo y subastragalina fuera de la férula	Movimientos de las articulaciones metatarso falángicas, interfalangicas y rodilla.

 

Cuatro a seis semanas

	Reducción abierta y fijación interna	Férula
estabilidad	Estable	Estable
ortopédico	Examinar la férula por si está rota y repararla cuando sea necesario. Recortar y almohadillar la férula si es preciso	Examinar la férula por si está rota y repararla cuando sea necesario. Recortar y almohadillar la férula si es preciso
rehabilitación	Continuar con los movimientos de las articulaciones del tobillo y subastragalina fuera de la férula	Movimientos de las articulaciones metatarso falángicas, interfalangicas y rodilla. Intentar una pequeña movilidad del tobillo y la articulación subastragalina dentro de la férula

 

Seis a ocho semanas

	Reducción abierta y fijación interna	Férula
estabilidad	Estable	Estable
ortopédico	Retirar la férula si todavía no se ha hecho	Continuar con una férula corta sin apoyo
rehabilitación	Continuar con movimientos activos en los grados de libertad y dorsiflexion, flexión plantar, inversión y eversión del tobillo y articulación subastragalina, fuera de la ferula	Movimientos activos de las articulaciones metatarso falángicas y tobillo dentro o fuera de la férula

 

Ocho a doce semanas

	Reducción abierta y fijación interna	Férula
Estabilidad	Estable			Estable
Ortopédico	Retirar la férula		Retirar la férula. Ocasionalmente se puede necesitar una férula de inmovilización para el apoyo
Rehabilitación	Movimientos activos-asistidos y pasivos de las articulaciones del tobillo y subastragalina		Movimientos activos de las articulaciones metatarso falángicas y ejercicios isométricos para el tobillo y la articulación subastragalina fuera de la férula

 

Las fracturas del pie posterior son aquellas que afectan al calcáneo y al astrágalo o a cualquiera de sus apófisis.

 

            Las fracturas del calcáneo con frecuencia son intraarticulares, afectando a la articulación subastragalina, y algunas veces a la articulación calcaneocuboidea.

 

Las fracturas no articulares del calcáneo generalmente afectan al también llamado pico posterior y pueden acompañarse o no de lesión del tendón de Aquiles.

Mecanismo de lesión.

Son con frecuencia producidas por un impacto repentino de alta velocidad sobre el talón, como en un accidente de tráfico o una caída desde un metro o más directamente en el talón.

Objetivos de tratamiento.

            Objetivos ortopédicos.

• Alineamiento
• estabilidad

Objetivos de la rehabilitación.

• Amplitud de movimiento
• Fuerza muscular:

 

Flexores plantares del tobillo y el pie: gemelos, soleo, tibial posterior, flexor largo común de los dedos y flexor largo propio del primer dedo

 

Dorsiflexores del tobillo y el pie: tibial anterior. Extensor largo común de los dedos y extensor largo propio del primer dedo.

 

Eversores del pie: Peroneo largo y corto.             

 

Inversores del pie: tibial posterior y tibial anterior.

Objetivos funcionales.

Normalizar el patrón de marcha. Si la fractura del calcáneo ha dejado al paciente con un calcáneo corto o ensanchado, las plantillas y el calzado hecho a la medida ayudan a restablecer una marcha normal y no dolorosa.

Tiempo previsto para la consolidación ósea.

      De ocho a doce semanas.

Tiempo previsto de la rehabilitación.

De doce a dieciséis semanas. En los pacientes tratados sin cirugía puede llevar hasta 12 a 18 meses.

Métodos de tratamiento.

Reducción abierta y fijación interna (fijación con tornillos y placas).

Férula.

Lesiones asociadas.

Existe un riesgo de síndrome compartimental del pie secundario a la fractura del calcáneo. Dañando partes blandas.

Desde inmediatamente a una semana

	Reducción abierta y fijación interna	Férula
Estabilidad	Ninguna	Ninguna
Ortopédico	Recortar la férula para visualizar las cabezas de los metatarsianos y permitir una amplitud de movilidad completa en la rodilla	Recortar la férula para visualizar las cabezas de los metatarsianos y permitir una amplitud de movilidad completa en rodilla
Rehabilitación	Movimientos de las articulaciones metatarso falángicas, interfalangicas y el tobillo, mientras está colocado un vendaje compresivo a la espera de la férula	Movimientos de las articulaciones metatarso falángicas, interfalangicas y el tobillo

 

Dos semanas

	Reducción abierta y fijación interna	Férula
Estabilidad	Estable	Estable
Ortopédico	Recortar la férula para visualizar las cabezas de los metatarsianos	Recortar la férula para visualizar las cabezas de los metatarsianos
Rehabilitación	Movimientos de las articulaciones metatarso falángicas, interfalangicas y la rodilla	Movimientos de las articulaciones metatarso falángicas y la rodilla

 

Cuatro a seis semanas

	Reducción abierta y fijación interna	Férula
Estabilidad	Estable	Estable
Ortopédico	Evaluar la férula para ver si está rota y repararla cuando sea necesario. Recortar y acolchar la férula cuando sea necesario	evaluar la férula para ver si está rota y repararla cuando sea necesario. Recortar y acolchar la férula cuando sea necesario
Rehabilitación	Continuar con los Movimientos de las articulaciones metatarso falángicas, interfalangicas y la rodilla Comenzar con movimientos del tobillo y la articulación subastragalina dentro de la férula	Movimientos de las articulaciones metatarso falángicas y la rodilla

 

Seis a ocho semanas

	Reducción abierta y fijación interna	Férula
Estabilidad	Estable	Estable
Ortopédico	Retirar la férula si no se ha hecho todavía	Continuar con una férula corta sin apoyar la pierna
Rehabilitación	Comenzar movimiento activos y dorsiflexion, flexion plantar, inversión y eversión del tobillo y la articulación subastragalina fuera de la férula	Movimientos de las articulaciones metatarso falángicas y el tobillo dentro o fuera de la ferula