Fracturas de tobillo

 

Fracturas de Tobillo. Tratamiento y Rehabilitación.

La articulación del tobillo está formada por tres huesos: el peroné, la tibia y el astrágalo. Los dos primeros conforman una bóveda en la que encaja la cúpula del tercero. Permite, sobre todo, movimientos de giro hacia delante y hacia atrás, que son movimientos de flexo-extensión del pie. En el sentido lateral, los topes del maléolo Peroneo y maléolo tibial, que son los dos apéndices óseos que continúan peroné y tibia a ambos lados, impiden un movimiento completo de giro lateral aunque sí permiten su inicio.

El astrágalo se apoya sobre el calcáneo formando una articulación bastante plana, sin gran movimiento. Esta articulación subastragalina es fuente de conflictos ya que soporta la transmisión de fuerzas del peso corporal y rige movimientos finos de estabilidad del pie. Cuando se deteriora el cartílago de esta articulación, se produce una degeneración artrósica y dolor, que en ocasiones obliga a la intervención quirúrgica para suprimirlo o aliviarlo. Es interesante mencionar, por su trascendencia en la generación de lesiones deportivas, un apéndice posterior o cola en el astrágalo. En movimientos bruscos del pie hacia atrás, como el producido al chutar con fuerza un balón, este relieve óseo bascula, llega a chocar con la parte posterior de la tibia y se rompe. La fractura es a veces tolerable pero otras obliga a la intervención quirúrgica, retirando el fragmento roto, para permitir que el deportista pueda seguir golpeando un balón sin dolor. No hay que confundirlo con una variante anatómica, el astrágalo, que ofrece la imagen radiográfica de una cola de astrágalo suelta, muchas veces indiferenciable de la fractura.

El astrágalo se articula, siguiendo la dirección que lleva a los dedos, con el escafoides y el cuboides, situado en la zona interna y externa del pie, respectivamente. Entre el escafoides y la línea formada por los metatarsianos, están las tres cuñas. Los metatarsianos tienen unas bases casi planas y unas cabezas esféricas para articularse con las primeras falanges de los dedos.

Las articulaciones precisan de ligaduras que mantengan la cohesión de los huesos que las forman, impidiendo su desplazamiento, su luxación y permitiendo por otra parte movimientos concretos. La descripción de todos los ligamentos de tobillo y pie sería materia de alta especialidad debido a su número y complejidad. Podemos mencionar los más importantes:

• La cápsula articular envuelve la articulación, creando un espacio cerrado, y ayuda a los ligamentos en su misión estabilizadora.

- Ligamento lateral externo. Partiendo de la punta del maléolo externo, el ligamento lateral externo se divide en tres fascículos (Peroneo astragalino posterior, Peroneo calcáneo y Peroneo astragalino anterior), que anclándose en el astrágalo y en el calcáneo se encarga de sujetar lateralmente el tobillo. Si se rompen (el más afectado suele ser en principio el Peroneo astragalino anterior), se produce rápidamente una gran inflamación que es conveniente revertir cuanto antes mediante la aplicación de frío (por ejemplo, mediante un pulpo de neopreno). La crioterapia (aplicación de frío con fines terapéuticos) supone la medida más sencilla y eficaz contra la inflamación, por lo que ante una torcedura (esguince) de tobillo nunca debe faltar la aplicación de frío. El sufrir un esguince de ligamento lateral externo favorece que a posteriori el tobillo se vuelva a torcer en movimientos de inversión del pie.

- Ligamento deltoídeo. En la parte contraria, este ligamento parte de la punta del maléolo interno y sujeta la cara interna del tobillo.

- Ligamento sindesmal, sindesmosis o ligamento tibio-Peroneo. Amarra la porción más distal de la tibia y el peroné para mantenerlos unidos en esa función de bóveda que presenta su superficie articular a la cúpula del astrágalo. Su rotura plantea muchos problemas. Tarda en cicatrizar mucho tiempo y puede dejar secuelas permanentes de dolor e inestabilidad que obliguen a la intervención quirúrgica. El ligamento une los dos huesos en todo el trayecto antero-posterior de su unión, no solamente en la parte delantera del tobillo. Por eso, cuando se rompe, puede dejar flecos que cuelguen hacia la articulación y dolor en la región posterior del tobillo. 

En la parte posterior del tobillo existe también una red de ligamentos que unen la tibia y el peroné (tibio-Peroneo posterior), Hay que destacar el ligamento transverso, que se lesiona por el mismo mecanismo que la sindesmosis, de la que puede considerarse una prolongación posterior.

Músculos extrínsecos del pie son los encargados del movimiento de tobillo y pie. Aunque están en la pierna, ejercen su tracción tirando de las inserciones óseas de tobillo y pie. Consiguen los movimientos de flexión dorsal, flexión plantar, inversión y eversión del pie.

Músculos intrínsecos del pie son los que, situados en el mismo pie, consiguen los movimientos de los dedos: flexión, extensión, abducción y aducción.

- Flexores plantares. Son los que traccionan del pie hacia atrás. Están situados por lo tanto en la parte posterior de la pierna, en la pantorrilla. Son el sóleo y los gemelos con el tendón de Aquiles, que es común a ambos.

- Flexores dorsales son los que levantan el pie hacia arriba y están situados en la cara anterior de la pierna. Son el tibial anterior, el Peroneo anterior y el extensor común de los dedos.

- Inversores del pie. El tibial anterior se inserta en el primer metatarsiano y la primera cuña.

- Eversores del pie. El Peroneo lateral largo y el Peroneo lateral corto se insertan en la primera cuña y base del primer metatarsiano mientras que el Peroneo anterior se inserta en las bases del cuarto y quinto.

- La aponeurosis plantar es una estructura anatómica que hay que tener muy en cuenta pues, cuando se inflama, da lugar a las temidas fascitis plantares, muy molestas e incapacitantes. Es una estructura que conforma el suelo de la bóveda plantar y que se inserta en la porción inferior del calcáneo.

Deben distinguirse dos tipos de lesiones:

 

I. Lesiones de partes blandas: esguinces.

 

II. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares.

 

Lesiones de partes blandas

 

Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. Sin embargo, ello no significa en modo alguno que la lesión, por este solo hecho, deje de tener gravedad. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar.

 

Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular, de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo.

 

Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos:

 

o   Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud, con distensión capsulo-ligamentosa, sin ruptura de sus fibras. El cuadro es doloroso, produce edema del tobillo y generalmente no hay equimosis en el sitio de la lesión.

 

o   Esguinces: hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato capsulo-ligamentosos de la articulación del tobillo.

 

Dentro del concepto "esguince", se incluyen lesiones de diverso grado de gravedad; desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento, hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. Hay ruptura de los ligamentos externos, internos y aun de parte de la membrana interósea.

 

Así, se pueden distinguir tres grados:

 

Grado I: leves, con ruptura parcial del ligamento externo o interno.

 

Grado II: de gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxación de la articulación.

 

Grado III: muy graves. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno, externo y aun de los tibio-peroneos. Con seguridad hay desgarro capsular. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad; en lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación, sea externa o interna, de la articulación del tobillo, aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión.

 

Fracturas y luxo fracturas del tobillo.

 

Constituyen una de las lesiones más frecuentes en la vida.

 

Quizás más que en ninguna otra, en estas lesiones se requiere, de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos, un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión, de su mayor o menor gravedad, y del tratamiento que en ese momento deberá realizar.

 

Clasificación.

 

Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxo-fracturas del tobillo. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que, en general, no han logrado aclarar el problema, pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible.

 

 

1.    Fracturas por abducción.

2.    Fracturas por aducción.

3.    Fracturas por rotación externa con diástasis tibio-Peroneo inferior, en que hay pronación del pie (las más frecuentes).

4.    Fracturas por rotación interna, con supinación del pie.

 

1.    Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a una subluxación astragalino momentánea, que se ha reducido en forma espontánea.

2.    Desgarro de los ligamentos del tobillo, asociado a fracturas maleolares.

3.    Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos.

4.    Fractura del tobillo con subluxación externa o postero-externa.

5.    Fractura del tobillo con subluxación interna o postero-interna.

6.    Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna.

 

Es, de todas, la más simple. Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maléolo Peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientación de la superficie de la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulación tibio peronea inferior, considerada como esencial en la función del tobillo.

 

Así, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos:

 

·         Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura del maléolo interno. No hay lesión ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la membrana interósea, así como del ligamento deltoídeo.

 

·         Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné, a nivel de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maléolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-Peroneo inferior, con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación.

 

·         Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaña de fractura del maléolo interno; el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna.

 

Las lesiones ligamentosas son extensas; hay inestabilidad de la articulación, las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana.

Las fracturas del tobillo incluyen las fracturas de los maléolos interno y externo, así como las de la superficie articular distal de la tibia y el peroné.

Las fracturas de tobillo se describen más específicamente como:

• Fracturas aisladas del maléolo externo.

 

• Fracturas bimaleolares.

                         

• Fracturas del maléolo interno

         

• Fracturas equivalentes bimaleolares (intraarticular), en las que el maléolo externo esta fracturado y la parte interna de la línea articular del tobillo está separada.

 

• Fracturas trimaleolares (intraarticular), afectan a los maléolos interno y externo, así como a la apófisis posterior de la plataforma tibial.

 

Además, las fracturas de tobillo pueden romper la sindesmosis distal entre la tibia y el peroné. Todas las fracturas de tobillo conllevan alguna lesión ligamentosa.

Mecanismos de lesión.

Las fuerzas de energía relativamente baja, debidas a acciones como tropezarse o torcerse un tobillo, son la causa más común de las fracturas de tobillo. Las fuerzas de alta energía, directas o indirectas, como aquellas que se producen en accidentes de tráfico, pueden también provocar fracturas de tobillo. Dichas fracturas están a menudo asociadas con importantes lesiones de tejidos blandos, así como con la luxación de la articulación del tobillo.

Las cuatro fuerzas deformantes más comunes en orden de frecuencia son supinación/rotación externa, supinación/aducción y pronación/abducción. El cuerpo se mueve sobre el pie apoyado, y esto propaga la lesión. Una torcedura produce una rotación externa. Caerse hacia un lado produce lesiones de aducción o abducción.

Objetivos del tratamiento.

Objetivos ortopédicos.

• Alineamiento.

Es de crucial importancia para que la articulación de tobillo soporte el peso sin dolor.

 

• Estabilidad.

La reconstrucción de los maléolos interno, externo y posterior es crucial para la estática de pie y estabilidad dinámica caminando de la articulación de tobillo.

Objetivos de la rehabilitación.

• Amplitud de movimiento.

Restablecer por completo los grados de movimiento de la articulación del tobillo en todos los planos.

 

• Fuerza muscular. Mejorar la fuerza de los músculos afectados por la fractura o por la inmovilización posterior.

 

• Flexores plantares del tobillo y  pie:

Gemelos

Soleo

Tibial posterior

Flexor largo común de los dedos

Flexor largo propio del primer dedo

 

• Dorsiflexores del tobillo y el pie:

Tibial anterior

Extensor largo común de los dedos

Extensor largo propio del primer dedo

 

• Eversores del pie:

Peroneo largo

Peroneo corto

 

• Inversores del pie:

Tibial posterior

Tibial anterior

Objetivos funcionales.

            Restaurar la marcha al nivel previo a la lesión.

Tiempo previsto para la consolidación ósea.

            Fracturas maleolares Extra articulares (aisladas del maléolo externo): de seis a diez semanas.

            Fracturas maleolares intraarticulares (bimaleolares, trimaleolares, equivalentes bimaleolares y maleolares internas): de ocho a doce semanas.

Tiempo previsto para la rehabilitación.

            Después de retirar la férula:

Fracturas maleolares extraarticulares: de doce a dieciséis semanas.

Fracturas maleolares intraarticulares: de dieciséis a veinticuatro semanas.

Métodos de tratamiento.

Férula.

• Biomecánica: mecanismo de distribución de carga.
• La forma de consolidación ósea es secundaria, con formación de callo.

Indicaciones: las fracturas maleolares no desplazadas o mínimamente desplazadas, en general, se pueden tratar satisfactoriamente con una férula completa de pierna, sin punto de apoyo, con el tobillo en posición neutral.

                                                       

Reducción abierta y fijación interna.

• Biomecánica: mecanismo de protección de carga con fijación rígida (compresión); de distribución de carga sin fijación rígida.
• El mecanismo de consolidación ósea es primario, con fijación rígida.

 

Indicaciones: las fracturas maleolares desplazadas y algunas roturas de la sindesmosis a menudo conllevan una subluxación o luxación significativa de la articualcion tibio-astra-galina (línea articular del tobillo).

 

Consideraciones especiales de la fractura.

• Edad
• Enfermedades sistémicas
• Afectación articular
• Patrón de la fractura
• Fracturas abiertas
• Síndrome compartimental

Lesiones de tendones y ligamentos.

Aunque las lesiones tendinodas son son comunes en las fracturas de tobillo, los tendones se pueden quedar atrapados en el foco de fractura. Se debe considerar la reparación quirúrgica de cualquier lesión tendinosa debida a un traumatismo en el tobillo. Si los tendones desplazados impiden la reducción, estos deben colocarse en su posición correcta en el acto quirúrgico.

Una lesión completa del complejo ligamentoso colateral externo puede tratarse de forma conservadora.

La ruptura del tendón tibial posterior generalmente da lugar a una deformidad sintomática con un pie péndulo si no se repara.

 

Lesiones asociadas.

Pueden producirse por fuerzas de baja o alta energía. Existe generalmente un inflamación de las partes blandas a nivel del tobillo y a menudo, en el pie y la parte inferior de la pierna. El aumento del dolor con la movilización pasiva de los dedos, y la disminución de la sensibilidad son signos que se asocian con un síndrome compartimental. Una inflamación importante del pie o el tobillo pueden dar lugar a una necrosis con pérdida de los tejidos blandos de la parte dorso lateral del pie, precisándose, potencialmente un injerto cutáneo.

La pérdida del nervio tibial posterior es especialmente incapacitante, debido a que este nervio proporciona la sensibilidad a la superficie de apoyo (plantar) del pie.

Carga de peso.

            Inicialmente no se permite la carga de peso ni con una reducción y fijación interna, ni con férula, excepto en el caso de las fracturas peroneales aisladas no desplazadas. No debe soportarse peso durante 6 semanas.

 

Inmediato a una semana.

	Férula	Reducción abierta y fijación interna
Estabilidad	Ninguna	Ninguna
Ortopédico	Comprobar los márgenes para asegurarse de que el acolchado es adecuado. Recortar y reparar si fuera necesario.	Si se ha colocado una férula corta, comprobar los extremos para ver que el acolchado es correcto y recortar el pie de la férula hasta las cabezas de los metatarsianos
Rehabilitación	Movimientos a nivel de las articulaciones metatarso falángicas	Movimientos a nivel de las articulaciones metatarso falángicas y la rodilla

 

Dos semanas.

	Férula	Reducción y fijación interna
Estabilidad	De ninguna a mínima	De ninguna a mínima
Ortopédico	Recortar la férula hasta las cabezas de los metatarsianos. Reforzarla y repararla cuando sea necesario	Recortar la férula hasta las cabezas de los metatarsianos. Comprobar el acolchado. Reforzarla y repararla cuando sea necesario
Rehabilitación	Movimientos activos a nivel de las articulaciones metatarso falángicas. Fortalecimiento isométrico del cuádriceps dentro de la férula.	Movimientos activos en las articulaciones metatarso falángicas y la rodilla. Fortalecimiento isométrico del cuádriceps.

 

Cuatro a seis semanas.

	Férula	Reducción abierta y fijación interna
Estabilidad	Parcialmente estable	Parcialmente estable
Ortopédico	Si está estable se puede cambiar a una férula con soporte en el tendón rotuliano o a una férula corta de pierna con apoyo	Se puede valorar el quitar la férula si está estable.
Rehabilitación	Continuar con los movimientos a nivel de las articulaciones metatarso falángicas. Comenzar con movimientos del tobillo y la rodilla, como lo permita el sistema de inmovilización. Fortalecimiento isométrico del cuádriceps y de los Dorsiflexores y flexores plantares del tobillo.	Movimientos activos de las articulaciones metatarso falángicos, tobillo y rodilla. Fortalecimiento isométrico del cuádriceps y de los Dorsiflexores y flexores plantares del tobillo.

 

Seis a ocho semanas.

	Férula	Reducción abierta y fijación interna
Estabilidad	Estable	Estable
Ortopédico	Se puede quitar la férula si es estable	Se puede quitar la férula si es estable
Rehabilitación	Continuar con movimientos activos o activos-asistidos de las articulaciones metatarso falángicas, tobillo, subastragalina y rodilla Ejercicios isotónicos e isocineticos del tobillo	Continuar con movimientos activos o activos-asistidos de las articulaciones metatarso falángicas, tobillo, subastragalina y rodilla Ejercicios isotónicos e isocineticos del tobillo

 

Ocho a doce semanas.

	Férula	Reducción abierta y fijación interna
Estabilidad	Estable	Estable
Ortopédico	Retirar la férula con soporte en el tendón rotuliano o la férula corta, si no se ha hecho todavía
Rehabilitación	Comenzar con movimientos activos, activos-asistidos y pasivos de las articulaciones de tobillo y subastragalina. Continuar los movimientos de las articulaciones metatarso falángicas si todavía está puesta la férula. Ejercicios contra resistencia progresivos para todos los grupos musculares del tobillo	Movimientos activos y activos-asistidos y pasivos de las articulaciones del tobillo y subastragalina. Ejercicios resistentes progresivos para todos los grupos musculares del tobillo.